Form Pengajuan Beasiswa

Data Mahasiswa

Tahun Ajaran*
  tahun pengajuan beasiswa
NRP*
 
Nama*
 
Jenis Kelamin*
   
Alamat*
 
Telpon/HP*
 
Program*
 
Jurusan*
 
Semester*
 
 
Prestasi di Kampus
 
 
 
  Untuk Pilihan Lain-lain silahkan klik textfield di bawah ini :
    isi sendiri

Data Keluarga

Ayah*
 
Ibu*
 
Jumlah Anak*
 
Anak Ke*
 
Pekerjaan Ayah*
 
Jika pekerjaan lain
 
Pekerjaan Ibu*
 
Jika pekerjaan lain
 
Penghasilan Ayah*
  Rp.  ,- ex : 5000000 , tanpa tanda titik ataupun koma
Penghasilan Ibu*
  Rp.  ,- ex : 5000000 , tanpa tanda titik ataupun koma

Indeks Prestasi

IPS 1**
  ex : 3.50 ; memakai tanda titik untuk menyatakan koma
IPS 2**
 
IPS 3**
 
IPS 4**
 
IPS 5**
 
IPS 6**
 
IPS 7**
 

Data Rekening Bank Mandiri

No. Rekening*
  ex : 1410007116074
Atas Nama*
  Note : Rekening Harus Milik Sendiri

Pernyataan

    Apakah sebelumnya pernah mendapatkan beasiswa dari POLBENG?
     
   
    tekan f5 bila kode kurang jelas
Masukkan Kode Verifikasi
 
    *wajib di isi
    ** wajib di isi sesuai dengan semester
    Catatan : Setelah proses pendaftaran, sertai kelengkapan data seperti Surat Keluarga, Copy KTM, Copy Indeks Prestasi, Slip Gaji/Ket. Penghasilan Orang Tua, rekening listrik, Fotokopi Halaman Depan Buku Tabungan Mandiri (Nomor Rekening), dan rekomendasi kajur yang kemudian dikumpulkan ke Kemahasiswaan.
   

Pernyataan :

1. Saya menyatakan bahwa data yang saya isikan dalm form ini adalah benar

2. Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun pada tahun ajaran sekarang

Bilamana saya BERBOHONG, saya bersedia mendapatkan sanksi dari POLBENG untuk dibatalkan beasiswa yang saya terima dan dialihkan kepada yang lebih berhak, serta mengembalikan beasiswa yang sudah saya terima.